6月27日，汶上县人民政府新闻办举行“汶上县职工基本医疗保险门诊共济保障机制”专题新闻发布会，汶上县医疗保障局党组书记、局长赵建生为大家介绍汶上县职工门诊共济等相关重点医保工作开展情况。

县人民政府网、县融媒体中心等媒体记者就百姓比较关心的问题进行提问，汶上县医疗保障局二级主任科员王飞，汶上县医疗保障局党组成员、医保中心主任张利燕分别进行了解答。

主持人：

女士们、先生们，各位媒体朋友：

大家上午好！欢迎参加县政府新闻办新闻发布会。今天，很高兴邀请到汶上县医疗保障局党组书记、局长、新闻发言人赵建生先生，汶上县医疗保障局二级主任科员王飞先生，汶上县医疗保障局党组成员、医保中心主任张利燕女士，请他们介绍职工基本医疗保险门诊共济保障机制有关情况。

出席今天发布会的记者有汶上县人民政府网，汶上县融媒体中心两家新闻媒体记者。

首先，请汶上县医疗保障局党组书记、局长、新闻发言人赵建生介绍职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则。

发布人：赵建生（汶上县医疗保障局党组书记、局长）

女士们、先生们，各位记者朋友，大家上午好！

感谢大家一直以来对汶上县医疗保障工作的关心和支持，为建立健全我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制，进一步完善互助共济、责任共担的职工基本医保制度，更好解决参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担。我市出台了《济宁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。下面，就有关我县职工门诊共济工作情况给大家作一介绍。

一、实施范围

职工基本医疗保险门诊共济保障机制适用于全市所有参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员。

二、 待遇政策

（一）全面落实职工普通门诊统筹待遇支付政策

1.起付标准。 一个自然年度内，职工医保门诊统筹累计计算起付标准。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医， 医疗保险统筹基金支付的起付标准分别为100元、200元、  300元。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，职工医保普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。

2.支付比例。参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，在职职工在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为70%、60%、 50%；退休人员在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为75%、65%、55%。

3.最高支付限额。 一个自然年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，医疗保险统筹基金的最高支付限额为2000元。

（二）改革职工医保个人账户计入办法

1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人医保个人账户。

2.2023年1月1日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%，退休人员个人账户计入政策保持不变。在职职工年龄45岁（含45岁）以下的，按本人缴费基数的0.5%计入个人账户；在职职工45岁以上的，按本人缴费基数的0.75%计入个人账户。

3.2024年1月1日起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度统一调整为济宁市2023年度基本养老金平均水平的2%, 70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为济宁市2023年度基本养老金平均水平的2.5%。

4.在职转退休的职工，自次月起享受退休人员个人账户待遇。

5.灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按本规定标准执行。

三、 医疗管理服务

（一）扩大定点就医购药范围。取消职工门诊统筹就医定点限制，不再实行签约定点就医服务，参保人员可以自主选择全市一、二、三级定点医疗机构门诊就医。

（二）就医实行实名认证。参保人员在定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等身份认证凭证。接诊医生应认真核对其身份，如实记录就医情况，确保人证相符。

（三）优化就医服务。 定点医疗机构要配备人员，加强信息系统建设，增设服务窗口，改善就医环境，简化医疗费 用结算流程，规范治疗、合理收费。通过医保信息系统及时、准确上传参保人员的就医信息和医疗费用明细，积极为参保人员提供优质的医疗服务。

（四）严格医保基金支付范围。职工医保门诊统筹执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。医疗机构在使用医保范围外项目时，应告知患者或其亲属。超出目录范围的费用，医保基金不予支付。

（五）促进分级诊疗。做好家庭医生签约服务与普通门诊、门诊慢特病管理措施的衔接，引导参保人员在基层就医首诊，促进基层医疗卫生服务体系健全完善。

四、 医疗费用结算

（一）门诊费用实行联网即时结算。参保人员在全市定点医疗机构发生的门诊费用，实行联网即时结算，参保人员只支付个人负担部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。完善普通门诊市内和跨市异地就医统筹支付政策，简化异地就医人员分类和备案。参保人员在市域外定点医疗机构门诊就医不能联网结算的，符合规定的普通门诊医疗费，由参保所属地医保经办机构予以报销。

（二）及时拨付门诊统筹医保基金。按照属地结算管理原则，门诊统筹医保基金拨付和管理实行全市统一政策，市、 县分级负责。门诊统筹管理和基金拨付参照住院结算的模式 和定点医疗机构范围执行，市级医保经办机构负责市级医疗机构职工医保门诊统筹费用结算和全市清算，县级医保经办机构负责本辖区内定点医疗机构职工门诊统筹费用结算和清算。

截至目前，我县参保职工普通门诊共报销71084人次，医保基金支付657.35万元，其中县内医疗机构联网报销26907人次，报销金额为332.11万元，县外医疗机构联网报销44177人次，报销金额为325.21万元。

以上是关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关情况。

各位记者朋友，做好医疗保障工作，我们深感责任重大、使命光荣，我们将深入学习贯彻落实党的二十大精神，紧紧围绕党的二十大报告提出的要求，在县委、县政府坚强领导下，持续深化医保体制机制改革，着力构建多层次医疗保障体系，积极推进汶上医保事业高质量发展。

谢谢大家！下面我和我的同事愿意回答在座各位的提问。

主持人：

感谢赵建生局长的介绍。下面，请各位记者朋友举手提问。

县融媒体中心：

改革职工医保个人账户计入办法后，职工个人账户每个月能划拨多少，能否举个实例说明一下？

王飞（汶上县医疗保障局二级主任科员）：

根据实施细则规定，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费（2%）全部划入本人医保个人账户。2023年1月1日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%，退休人员个人账户计入政策保持不变。在职职工年龄45岁（含45岁）以下的，按本人缴费基数的0.5%计入个人账户；在职职工45岁以上的，按本人缴费基数的0.75%计入个人账户。以缴费基数3980元为例，45岁以下的在职职工，个人部分2%为79.6元，单位部分的0.5%为19.9元，每个月划入职工医保卡99.5元。2024年之后，每月划拨个人部分79.6元。

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配 偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费 用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期 护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险、灵活就业退休人员大额医疗保险等的个人缴费。

主持人：

好的，感谢王飞主任的介绍，请继续提问。

县人民政府网：

新实施细则颁布施行后，急诊、慢特病产生的费用可以报销吗？外地（省内其他地市和省外）就医的是否可以享受门诊统筹待遇？

 张利燕（汶上县医疗保障局党组成员、医保中心主任）： 

可以。急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算，按住院政策进行报销；其他急诊费用按普通门诊统筹政策报销。享受了慢特病门诊待遇的参保人也可以享受普通门诊报销待遇，但是同一笔费用不重复享受待遇。特殊门诊的额度和普通门诊的报销额度是分开累计结算报销的。例如，某高血压慢性病患者，因其他疾病去医院看门诊，相关医药费用是可以按照门诊统筹政策进行报销的，与门诊慢特病的费用不相冲突，同一笔费用门诊统筹报销后（包含个人自付费用）不再纳入特门进行报销。同样，已享受特殊门诊待遇的费用（包含个人自付费用）不再纳入门诊统筹进行报销。

我市已于2022年1月1日实现门诊费用异地就医即时结算。根据现行的异地就医费用结算政策，发生的门诊医疗费用执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

参保职工门诊结算时，可以享受门诊统筹待遇，参保人只需要承担符合医保待遇政策规定的个人自负费用即可。属于医保基金支付的费用，由就医地医保经办机构先与定点医疗机构按协议结算，参保地经办机构按规定通过异地就医平台与就医地经办机构进行医保基金的清算。谢谢！

主持人：

感谢张利燕主任的介绍，由于时间关系，提问到此结束。各位来宾、记者朋友们，刚才，赵建生同志向大家介绍了职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则有关情况，王飞、张利燕两位同志回答了记者朋友们的提问。更多精彩内容还请大家继续关注汶上县医疗保障局微信公众号。

新闻发布会到此结束。祝各位工作顺利、生活愉快！谢谢大家！