一、管理制度建立情况

1.了解是否设立输血科(血库),查阅成立临床输血管理委员会文件,了解临床输血管理委员的组成人员是否符合《医疗机构临床用血管理办法》的人员要求。

2.抽查医疗机构当年或者历年制定的医疗临床用血计划,检查是否上报所在地血液管理机构审核同意,并经市血液管理机构批准;同时也可以直接从当地的血液管理机构直接进行了解医疗机构是否上报过相关计划。

3.成分输血率可以采用抽查的方法,直接从输血科(血车)发血情况进行抽查,可以抽检当年或历年的某一个月或者数个月的发血情况,也可从交叉配血记录本上领用血液这栏进行检查,检查成分血液以及全血的领用情况,来计算抽查月份成分用血占抽查月份所有用血的比例得出相应的成分输血率。

4.检查相关临床用血管理制度的建立情况。临床用血管理制度包括医疗机构临床输血管理委员会(管委会)的设立,管委会年度工作计划与总结;临床用血计划制定报批和紧急采用血的报批制度;血液出入库的管理制度及血液报废制度,包括血液运输、验收和登记制度;还应当建立人员岗位职责,各级技术人员的业务技术操作规程,相关仪器设备的操作规程,包括消毒、维护、校验制度等。

5.抽查输血科(血库)工作人员的执业资格,医师必须具备医师资格证书和医帅执业证书,医技人员应当有相应卫生技术人员资质证书。

二、血液入库、贮存情况

1.血液是否按规定核对入库并登记

根据当日实际库存血量按不同血型抽查,检查人库登记台帐,检查是否存在漏登、错登以及不登的情况;有无核对验收记录,内容包括:运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格,标签填写是否清楚齐全(供血机构名称及其许可证号、献血编号或条型蔼编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间,有效期及时间、血袋编号/条形码,贮存条件)等。(全血、血液成分入库前要认真核对验收并登记,有关资料需保存10年

2.贮血冰箱是否符合标准

现场检查是否使用贮血专用冷藏设备,贮血冰箱内有无存放其他物品。有无贮血冰箱的温度自动控制报警装置,报警装置是否打开;检查设备的消毒记录、空气培养记录以及保养记录和温度监测记录。贮血冰箱应当每周消毒一次;冰箱内空气培养每月一次,无霉菌生长或培养皿(90mm)细菌生长菌落<8cfu/l0min或<200cfu/m3为合格,贮血环境应当符合卫生学标准。

3.血液是否按规定贮存

现场查看是否按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内,并有明显的标识。贮存温度是否符合《临床输血技术规范》第21条、22条规定。应查贮血冰箱内血袋的物理外观、包装是否完好,标答是否完整,血液是否在有效期内,是否有凝块、溶血、黄疸、气泡及重度乳糜。

4.血液是否由卫生行政部门指定的血站提供

现场检查贮血冰箱内血液产品的供应单位名称,血液是否由具有资质的血站提供,检查有效的供血协议,或可证明血液来源经卫生行政部门批准的相关文件。

三、备血与配发情况

1.是否按规定备血和配发:在血库抽查临床输血申请书及相应的受血者标本,查看登记台帐,确认是否凭申请书进行备血;申请书是否按由经治医师逐项填写,并由主治医师核准签字;查看交叉配血登记本,交叉配血应当有第二人核对(急诊及单人值班除外),检查受血者标本采集时间,核对发血时间,两者是否在3天之内;检查临床向输血科(血库)的领血单,取血人是否为医护人员,取、发双方应当在共同核实无误后签名登记。检查发血登记项目,抽查已发出的血液的受、供血者的血样标本是否在2~6℃保存至少1周,血样标本处理是否有登记。检查一次用血、备血量超过2000ml的情形,要求医务部门提供报批相关书证。

2.在血库现场检查近期内用血通知书及用血证明,查看有无由血液管理机构的审核盖章,查找相应备、发血记录。60周岁以上的、港澳台同胞、华侨、外国公民及本人参加无偿献血的三类可由医院核实相关证明后直接供血,其他应当指导其到相应的血液管理部门办理用血证明,凭证明供血(急诊需补办用血手续)。

四、临床输血情况

1.从血库抽查输血病人姓名,并从病史室调阅相关病史,检查病史中是否有输血治疗同意书、输血记录单、交叉配血报告单及输血前对患者所做的 Hbsag、Anti-HBs、Hbeag、Anti-HBe、Ant-HBe、Anti-HCV、Anti-HIV1/2等感染性病原学指标检查报告单和输血治疗的病程记录。检查临床科室,查看输血前由两名医护人员核对交又配血报告单及血袋标签各项内容,主要内容包括血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常等项目的记录签字单。

2.血库领血记录单上检查前一天输血的血袋号码,并在血库的回收废血袋的记录本中检查血袋是否回输血科(血库)至少保存1天,有无证明其保存1天的交接记录。

3.在血库中检查发生输血反应情况的登记本;是否有病房医务人员填写××医院输血不良反应回报单返回血库。也可以直接在病房护理部检査输血病人输血过程记录,如果查见有输血反应记录的,询问是否填写××医院输血不良反应回报单并返回血库,血库与临床科室间可以相互核对。