3.本机构基本情况文字说明1份，内容包括机构规模、科 室机构设置、信息系统、服务能力、诊疗服务特色、服务人群等；内部管理制度、财务管理制度文本；

4.《申报基本医疗保险统筹支付医疗机构评估标准表》2份，申请机构为卫生室的，《申报基本医疗保险协议定点村卫生室评估标准表》2份，不需要《申报基本医疗保险统筹支付医疗机构评估标准表》。

(二)定点零售药店申报材料：

1.《医疗保险协议定点零售药店申请表》1 份 ；

2.《基本医疗保险协议定点零售药店评估标准表》2份；

3.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

4.医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件；

(三)申请个人账户支付协议定点医疗机构申报材料：

1.《医疗保险协议定点医疗机构申请表》 1 份 ；

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件，原件审核后退回；

3.《申报基本医疗保险个人账户支付医疗机构评估标准表》2份；

三、不予受理的情形

医药机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的医疗机构；

(二)基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的医疗机构；

(三)未依法履行行政处罚责任的；

(四)以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

(五)因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

(六)因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

(七)法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的；

(八)法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

(九)法律法规规定的其他不予受理的情形。

四、 申报受理

采取“随时受理、集中评审”的方式受理新增医疗机构协议定点申请。医药机构准备好上述材料后，可在工作日到汶上县医疗保障局进行申报登记，并对提供资料的真实性负责。受理申请后，县医疗保障局将根据受理申请情况，在三个 月内组织集中评审，经评审合格并公示、报市医疗保障局备案后，纳入医保协议管理。

五、 其他有关事项

(一)定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机 构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之 日起30个工作日内向县医疗保障部门提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

(二)定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、  实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的， 应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。

(三)定点医药机构重要信息发生变更后，未在30个工作日内提出变更申请的，自动取消医保定点协议管理，再发生 的医保统筹费用和个人账户费用予以追回并按法律法规予以处罚。

联系人：齐  宁    杜振华

联系电话：0537-7727668   0537-7293008

附件：1.基本医疗保险协议定点零售药店评估标准表.docx

          2.申报基本医疗保险个人账户支付医疗机构评估标准表.docx

          3.申报基本医疗保险统筹支付医疗机构评估标准表.docx

          4.申报基本医疗保险协议定点村卫生室评估标准表.docx

          5.医疗保险协议定点零售药店申请表.docx

          6.医疗保险协议定点医疗机构申请表.docx

汶上县医疗保障局

2023年12月22日