一、为什么办理门诊慢性病

根据《济宁市基本医疗保险门诊慢性病管理办法》（济医保发〔2021〕22号）规定，在我县参加基本医疗保险和大病保险，按时足额缴纳基本医疗保险费和大病保险费的慢性病患者，经鉴定符合《济宁市门诊慢性病鉴定标准》的，纳入门诊慢性病服务管理范围，在定点医疗机构发生的与纳入病种治疗相关的医疗费用，由医保基金按规定支付。

二、哪些病种可以办理门诊慢性病

居民医疗、职工医疗门诊慢性病病种分为甲、乙两类，共79种，其中甲类病种9种、乙类病种70种。

甲类病种包括：1、恶性肿瘤（包括白血病）；2、尿毒症；3、器官移植；4、血友病（A、B血管性血友病）；5、再生障碍性贫血；6、0—17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童；7、严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相〔情感〕障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8、生长激素缺乏症；9、肺动脉高压。

乙类病种包括：1、高血压病（3级）；2、冠心病；3、心肌病；4、慢性心力衰竭；5、心脏瓣膜病；6、非瓣膜性房颤；7、脑出血；8、脑梗塞；9、风湿性心脏病；10、血栓闭塞性脉管炎；11、下肢静脉曲张；12、血管支架术后抗凝治疗；13、瓣膜置换术后；14、肺间质纤维化；15、肺源性心脏病；16、慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺气肿）；17、支气管哮喘；18、支气管扩张；19、慢性肾炎；20、慢性肾功能衰竭（失代偿期）；21、肾病综合征；22、前列腺增生；23、糖尿病；24、甲状腺功能亢进；25、永久性甲状腺功能减退；26、系统性红斑狼疮；27、多发性硬化症；28、强直性脊柱炎；29、真性红细胞增多症；30、原发性血小板增多症；31、恶性贫血；32、特发性骨髓纤维化；33、骨髓增生异常综合征；34、免疫性血小板减少；35、风湿性关节炎；36、类风湿性关节炎；37、股骨头坏死；38、痛风；39、斯蒂尔病；40、干燥症；41、硬皮病；42、血管炎；43、白塞氏病；44、慢性肝炎；45、慢性乙型病毒性肝炎；46、慢性丙型病毒性肝炎；47、肝硬化；48、溃疡性结肠炎；49、消化性溃疡；50、克罗恩病；51、精神疾病；52、癫痫；53、重症肌无力；54、帕金森综合征；55、阿尔茨海默症；56、运动神经元病；57、格林巴利综合征；58、颈腰椎病；59、肺结核；60、肺外其他部位结核；61、耐多药结核；62、广泛耐药结核；63、苯丙酮尿症；64、肝豆状核变性；65、半乳糖血症；66、黄斑变性疾病；67、青光眼；68、视神经脊髓炎；69、银屑病；70、慢性盆腔炎及附件炎。

三、门诊慢性病办理流程及时限

1.甲类病种及冠心病（支架术后、造影术后、搭桥术后）、血管支架术后抗凝治疗、心脏瓣膜置换术后、苯丙酮尿症等4种乙类病种：与申请病种相关的病历及相关材料、《门诊慢性病鉴定申请表》→定点医院医保服务站（包括：县人民医院、县中医院、县二院、县康复医院）→专家鉴定→定点医院医保服务站领取门诊慢性病证。

时限：随时鉴定，即时领取门诊慢性病证。

2.其余病种：与申请病种相关的病历及相关材料、《门诊慢性病鉴定申请表》→选择定点医保服务站（包括：县人民医院、县中医院、县二院、县康复医院医保服务站、县为民服务中心医保窗口、各乡镇或街道医保所）→统一组织鉴定→选择定点医保服务站领取门诊慢性病证。

时限：每月集中组织鉴定一次。

【温馨提示】：《门诊慢性病鉴定申请表》可到县为民服务中心医保窗口、各乡镇或街道医保所、在各定点医疗机构医保办现场领取，汶上县医疗保障局官方网站下载中心、汶上县医疗保障局微信公众号便民服务常用表格下载中心下载。

四、居民门诊慢性病医疗待遇

1、起付标准：一个自然年度内，居民医保基金支付的起付标准为500元；在中医医疗机构定点的，起付标准为400元，尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

2、支付比例：甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%（肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、60%、60%）。

3、最高支付限额：一个年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为15万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为7.5万元。耐多药结核和广泛耐药结核门诊慢性病医保基金年度最高支付限额与住院合并计算。

五、职工门诊慢性病医疗保险待遇

1、起付标准。

一个年度内，职工医保医疗保险政策范围内的门诊慢性病医疗费用起付标准为1000元（中医医疗机构为900元），尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

2、支付比例。

医疗保险政策范围内的费用，超过起付标准以上的部分，甲类疾病支付比例85%，乙类疾病支付比例75%，进入市级统筹大病保险的，支付比例90%。

3、职工医疗慢性病最高支付限额。

一个自然年度内，职工门诊慢性病费用最高支付限额与住院费用合并计算，执行职工医保及大病保险基金支付限额。