居民医保篇

参保缴费篇

一、参保人群范围

汶上县行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围且未在外地参加居民基本医疗保险的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、外来常住人员、国家和省规定的其他人员。

二、年缴费和漏补缴制度

每年的9月1日至12月31日为下一年的集中参保登记和缴费期；医疗待遇按自然年度计算，每年一缴，缴一次管一年，不缴不享受。错过集中缴费期的居民按当年个人缴费和补助标准之和补缴当年居民基本医疗保险费，自参保缴费之日起满30日，按规定享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。

新生儿出生六个月内，由其监护人为其办理参保手续，按个人缴费标准缴纳出生当年居民基本医疗保险费，自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。新生儿出生六个月后，在出生当年参保的，按出生当年居民医保个人缴费和政府补助标准之和，补缴出生当年居民医保费，自参保缴费之日起按规定享受出生当年医疗保险待遇。新生儿按规定缴纳出生次年医疗保险费，享受医疗保险待遇。按年度缴纳的居民基本医疗保险费，不予退还。

政策新变化：自2023年起，居民在集中征缴期按时缴纳医保费的，自次年1月1日起享受居民基本医疗保险待遇；次年1月1日后缴费的，居民缴纳个人缴费部分后，设置3个月的待遇享受等待期。对低保对象、特困人员等低收入人口和返贫致贫人口等特殊人员，不设置待遇等待期。

三、参保缴费途径

居民以家庭为单位，由村（居）民委员会统一组织参保、代收代缴居民基本医疗保险费，到乡镇（街道）医疗保障所办理参保登记和缴费手续；也可以通过山东税务微信小程序、电子税务局自助缴纳或通过银行网点自助缴纳。

【温馨提示】正常参保缴费人群通过微信小程序不能正常缴费的请及时与所属乡镇（街道）医疗保障所、汶上县医疗保障服务中心或国家税务总局汶上县税务局进行信息处理。

四、重点人群参保

城乡最低生活保障对象、农村五保对象、城镇“三无”人员（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）、孤儿、事实无人抚养儿童、重度残疾人（1级、2级）、70周岁以上老年人个人缴费部分由医疗救助资金、县级政府予以全额补助，个人不缴费。

脱贫攻坚过渡期内，低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象等易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）、返贫致贫人口，个人缴费由医疗救助资金给予定额补贴，资助标准每年280元。上述人员中，属于政策规定免缴费人群的，剩余的个人缴费部分由各县（市、区）财政负担；上述人员中，不属于政策规定免缴费人群的，除医疗救助资金补贴外的个人缴费部分，由参保人自行缴纳。

农村独女及双女户父母（2016年1月22日前确定的），个人缴费部分由镇街财政列支，个人不缴费。抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》有关规定执行。

【温馨提示】每年缴费期，即使不需要缴费的人群也一定向自己所在村居、社区核实一下自己的医保信息是否正常、是否已经按要求上报乡镇（街道）医疗保障所，确保下一年度能正常享受医保待遇。

五、新生儿参保政策新变化（自2023年起执行）

新生儿自出生之日起6个月内，不跨年度参保缴费的，按出生当年居民医保个人缴费标准缴纳出生当年医疗保险费，自出生之日起享受出生当年的基本医疗保险待遇；按普通居民缴纳出生次年医疗保险费，享受次年医疗保险待遇。

新生儿出生后6个月内，跨年度参保缴费的，可按如下两种方式参保缴费：方式一：按出生当年和次年居民医保个人缴费标准，一次性缴纳出生当年和次年的医疗保险费，自出生之日起按自然年度分别享受出生当年和次年的医疗保险待遇；方式二：按出生次年居民医保个人缴费标准，缴纳出生次年医疗保险费，自出生次年1月1日起享受医疗保险待遇。

新生儿出生6个月后，在出生当年参保的，按出生当年居民医保个人缴费标准，缴纳当年医疗保险费，自缴费的次月起享受医疗保险待遇。新生儿按普通居民缴纳出生次年医疗保险费，享受次年医疗保险待遇。

新生儿出生超过12个月参保的，参保缴费按普通居民缴费及待遇享受政策执行。

六、居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险转换和接续

居民基本医疗保险参保人员转为参加城镇职工基本医疗保险的，享受城镇职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还；在城镇职工医疗保险和生育保险待遇等待期内可继续享受居民医疗保险待遇期内的医疗、生育待遇。

城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险期期间未中断缴费的，按个人缴费标准缴纳居民基本医疗保险费，自缴费之日起享受居民医疗保险待遇；中断1-3个月按个人缴费和政府补助标准之和缴费的，自缴费之日起享受居民医疗保险待遇；中断超3个月须全额缴纳居民基本医疗保险费（个人缴费和政府补助标准之和），自参保缴费之日起满30日享受居民医疗保险待遇。

政策新变化：自2023年起，城镇职工基本医疗保险参保人员转为参加居民基本医疗保险期间未中断缴费的或中断3个月内，按个人缴费标准，自缴费之日起享受居民医疗保险待遇；中断超3个月，按个人缴费标准，设置3个月的待遇享受等待期（含缴费当月）。如：职工医保缴费至2023年2月，2023年6月15日缴纳2023年度的居民医疗，2023年9月1日享受居民医疗保险待遇。

居民医疗保险待遇篇

居民基本医疗保险待遇包括普通门诊待遇、住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇（门诊慢性病篇专门介绍）、分娩医疗待遇、无责任人意外伤害医疗待遇、“两病”门诊用药待遇、大病保险待遇、医疗救助待遇等。

普通门诊待遇

自2019年8月1日起，我县全面启动居民基本医疗保险普通门诊统筹工作。取消原来居民医疗70元个人账户待遇。

2021年9月，居民医保普通门诊待遇进一步提高。

（一）提高居民医保门诊统筹待遇。一个自然年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心（含基层中医药机构）发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，经家庭医生签约报销比例提高至60%，未签约的提高至50%。一个自然年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额由200元提高到300元。

（二）扩大门诊统筹就医范围。参保人员享受门诊统筹待遇就医范围由县域内扩大到市域内。居民医疗保险门诊统筹实行定点就医管理。参保人员自愿选择以参保地为主的基层医疗机构进行就近签约，在县域外、市域内长期异地居住的，可就近选择定点基层医疗机构进行签约，发生的门诊费用实行联网结算。

（三）报销方式。参保居民在定点医疗机构就诊时，必须出示社会保障卡、电子医保凭证或居民身份证，自觉遵守居民医保的政策规定，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算，并按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，只支付个人自负部分，并留存联系电话，结算单据参保人留存一份，报销单据显示报销金及本年度可使用门诊报销额度。

住院报销待遇

普通成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在一、二、三级医疗机构起付标准分别为100元、400元、800元；起付标准以上至最高支付限额以下的部分，基金支付比例分别为85%、75%、60%。

学生和其他未成年人住院发生的医疗费用，在普通成年居民支付比例的基础上提高5%。

参保居民急诊转住院的，急诊观察转住院当天的门诊医疗费用，按住院费用结算。

分娩医疗待遇

1、参保居民符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。

2、参保居民因生育引起的疾病发生的医疗费用，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险政策规定办理。

无责任人意外伤害待遇

1、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%, 一个年度内基本医疗最高支付限额3万元。

2、学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

“两病”门诊用药待遇

2021年9月，“两病”门诊用药待遇再次提高。

患高血压病、糖尿病参保人员，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保基金支付范围，政策范围内医保基金支付比例由50%提高到60%。一个自然年度内，高血压病患者、糖尿病患者医保基金最高支付限额由200元提高到300元，合并高血压病、糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者医保基金最高支付限额由300元提高到600元。

大病保险待遇（以往常说的居民医疗二次报销）

参加居民基本医疗保险的人员同时享受居民大病保险待遇，执行全省统一的居民大病保险政策。

（一）起付标准：一个年度内，居民大病保险起付标准为12000元。

（二）支付比例：个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上、10万元以下的部分给予60%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元（含）以上的部分给予75%补偿。

（三）最高支付限额：一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元补偿。

【温馨提示】基本医疗和大病保险在出院结算时一并结算。

医疗救助待遇

（一）医疗救助对象

1、重点救助对象：低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、易返贫致贫人口、支出型困难人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以上救助对象由有关部门按规定程序认定。

2、低收入救助对象：人均收入在我县最低生活保障标准1.5倍以内家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。

3、因病致贫家庭重病患者：因疾病发生高额医疗费用、在提出申请之月前一年内，家庭可支配收入扣除家庭自负医疗费用支出后，月人均可支配收入低于我县低保标准，且家庭财产符合城乡低保家庭经济状况认定标准的相关规定。

（二）救助范围

医疗救助只对医疗救助对象一个自然年度内在定点医疗机构发生的经各种医疗保险报销、社会捐助后剩余的政策范围内住院费用给予救助。政策范围内住院费用参照基本医疗保险和大病保险规定的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施项目范围执行。非个人原因造成当年度未申请医疗救助的，可在下一年度第一季度实施救助；对超过救助时限的医疗费用，一般不予救助。

（三）救助方式

1、门诊救助。

医疗救助对象门诊慢性病医疗救助（含再救助）与住院救助的起付标准、限额，累计计入年度医疗救助起付标准、限额。门诊慢性病医疗救助报销比例与住院同等标准。

2、住院救助。

我县统计部门公布的上一年度城镇居民或农村居民人均可支配收入的2倍，作为低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者医疗救助起付线。符合条件的救助对象政策范围内住院费用按照以下规定予以救助。

3、重点救助对象救助

（1）特困人员、低保对象、返贫致贫人口门诊慢性病和住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，医疗救助不设起付线，政策内自负医疗费用给予70％的比例救助，年度最高救助限额6万元。

（2）脱贫攻坚过渡期内，低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），门诊慢性病和住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，一个自然年度内，医疗救助起付线为3000元，起付线以上的政策内自负医疗费用给予50％的比例救助，年度最高救助限额1万元。

（3）低收入救助对象。政策范围内自负住院医疗费用超出医疗救助起付线30000元以下（含30000元）的部分，按照60%的比例给予救助，最高救助限额为8000元。

（4）因病致贫家庭重病患者。政策范围内自负住院医疗费用超出医疗救助起付线40000元以下（含40000元）的部分，按照55%的比例救助，最高救助限额为7000元。

（四）再救助

（1）特困人员、低保对象、返贫致贫人口经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，个人政策内门诊慢性病和住院医疗费用仍然较重的，超过5000元的，按照70%的比例给予再救助，救助限额2万元。

（2）脱贫攻坚过渡期内，低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，个人政策内门诊慢性病和住院医疗费用仍然较重的，超过10000元的，按照70%的比例给予再救助，救助限额2万元。

（3）低收入救助对象。政策范围内自负住院医疗费用，超出起付线30000元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按照60%的比例给予救助，最高救助限额为4万元。                      

（4）因病致贫家庭重病患者。政策范围内自负住院医疗费用超出起付线40000元以上的部分，纳入重特大疾病医疗救助范围，按照50%的比例给予救助，最高救助限额为3万元。

（五）医疗救助程序

（1）低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、易返贫致贫人口、支出型困难人口、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等重点救助对象在全市协议管理定点医院实行医疗救助（再救助）和基本医疗保险、大病保险“一窗式受理、一站式服务、一单式结算”，进一步减轻重点救助对象医疗费用垫付压力。因特殊情况未在市内协议管理定点医院就医的，由县医保局定期给予后续救助，救助款项直接打到救助对象本人社保卡银行账户。

（2）其他困难群众申请医疗救助的，申请人应持本人身份证或户口簿、社保卡、医疗机构诊断依据等证件、材料和各种医疗保险报销单据，向户籍所在地乡镇人民政府提出申请，经审核、公示后，由县级医保部门审批。对于急需救助的突发性疾病，应当特事特办，及时救助。在保证对象真实、材料准确的情况下，可以适当简化相关程序。