职工医保篇

城镇职工基本医疗保险待遇包括普通门诊待遇、住院医疗待遇、大病保险待遇、门诊慢性病医疗待遇（门诊慢性病篇专门介绍）、职工生育保险医疗待遇、无责任人意外伤害医疗待遇、大病保险待遇、职工长期护理保险待遇。

职工缴纳医疗保险费标准

1、职工基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，机关事业单位按7.4%的比例缴纳，其他单位按8%的比例缴纳；职工以本人工资收入为基数，按2%缴纳。灵活就业人员可在缴费基数上限19899元至下限3980元间自主选择缴费基数，按9%的比例缴纳。

2、凡参加基本医疗保险的职工和退休人员，按每人每月10元（用人单位6元，个人4元）标准缴纳市级统筹大病保险，灵活就业人员按每人每月10元的标准由本人缴纳市级统筹大病保险。

职工医疗保险个人账户划拨

1、职工个人缴纳的基本医疗保险费（2%）全部计入个人账户。

2、用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立基本医疗保险统筹基金，一部分划入职工个人账户。划入个人账户的比例为：（1）在职职工年龄在45岁（含45岁）以下的，按本人缴费工资额的1%计入；（2）在职职工年龄在45岁以上至退休前的，按本人缴费工资额的1.5%计入；（3）退休人员按本人上年度养老金总额的4.2%计入。

职工医疗保险最低缴费年限

我市参保职工享受退休人员基本医疗保险待遇的最低缴费年限调整为，男职工为30年，女职工为25年（以下简称“新的最低缴费年限”），累计缴费年限含基本医疗保险实际缴费年限和视同缴费年限。2022年5月至2025年年底，为政策调整过渡期。2022年5月（不含）前已退休的参保职工，继续按照实际缴费年限不低于10年的政策执行；2022年5月（含当月）后在过渡期内退休并办理补缴手续的参保职工，可选择按照新的最低缴费年限或实际缴费满10年；过渡期（2025年年底）结束后，参保职工享受退休人员医疗保险待遇的最低缴费年限按照男30年，女职工25年执行。

职工个人账户查询方式

1、医保刷卡药店或门诊查询账户余额。

2、下载社保卡（医保卡）开卡银行的APP，通过银行APP查询；

3、微信或支付宝“济宁医保”小程序，通过“个帐共济”查询账户余额，个人账户明细查询收入明细

4、医保经办机构窗口现场查询。

5、银行网点柜台（因社保卡有两个账户属性，一个是银行卡金融账户、一个是医保个人账户；自动柜员机不可查询医保个人账户）。

职工普通门诊

1、签约

根据意愿选择社区医疗机构签约，一个年度不得变更。目前我县已有17家普通门诊定点医疗机构，分别为：汶上县第二人民医院、汶上县第三人民医院、汶上县康驿卫生院、汶上县南旺医院、汶上县刘楼卫生院、汶上县次邱卫生院、汶上县寅寺卫生院、汶上县郭楼卫生院、汶上县郭仓卫生院、汶上县杨店医院、汶上县军屯卫生院、汶上县白石医院、汶上县苑庄卫生院、汶上县义桥卫生院、汶上开发区医院、汶上民生医院、汶上县体校门诊。职工可选择上述任意一家医院作为自己的普通门诊定点医疗机构，并与其签订医疗服务协议，医疗服务协议期限为一年。协议期满后不变更定点医疗机构的，视为续签服务协议；需变更定点医疗机构的，应在当年12月份到新选定的医疗机构签订医疗服务协议；首次参加医疗保险的人员，应在参保当月办理签订医疗服务协议手续。

2、待遇

符合基本医疗保险范围内的门诊医疗费，每次门诊个人负担30元，30元以上的医疗费由医疗保险基金支付50%，在一个自然年度内，医疗保险基金最高支付限额为600元。门诊医疗费在定点医疗机构实行即时结算。

职工住院医疗保险待遇

1、起付标准

（1）一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元，起付标准（含起付标准）以内的费用个人自负。

（2）一个年度内，从第二次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元，第三次住院起付线依次递减直至为零。在中医医疗机构住院，起付标准降低100元，支付比例提高5%，最高95%。

（3）恶性肿瘤患者住院治疗的，每年只收取一次起付标准；精神疾病患者住院治疗的，取消起付标准。

2、支付比例和最高支付限额。

凡符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，起付标准以上10万元以下的，在职职工在一、二、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%；退休人员统筹基金支付住院医疗费的比例比在职职工提高5%。一个年度内，职工医疗保险统筹基金支付门诊慢性病和住院费用限额为15万元。

3、职工市级大病保险待遇。

在一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，由职工大病医疗保险基金支付90%，支付最高限额为50万元。

4、职工省级大病保险待遇。

职工省级大病保险范围内药品一个年度内起付标准为2万元，起付标准以上的部分（含2万元），支付比例为80%； 一个年度内，职工省级大病医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为40万元。

职工生育保险待遇

机关事业单位及企业职工分娩医疗费和产检费用报销政策。

在一、二、三级医院分娩的医疗费定额标准分别为2600元、3600元和4500元/人次；孕期检查医疗费定额标准为1000元/人次；放置（取出）宫内节育器的医疗费定额标准为180元/人次；流产术、引产术生育保险基金支付标准分别为500元、1600元，保胎医疗费（新生儿出生以后和分娩费用一起报销）按定额报销。女方无工作需要使用男方职工生育保险的，需要提供女方无工作证明，享受男职工生育保险报销政策范围内分娩医疗费和孕期检查医疗费的50%。2018年7月以后生育的，女职工生育享受产假为98天，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；剖宫产增加15天；女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假，怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

无责任人意外伤害待遇

1、在职职工在一、二、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%；

2、退休人员统筹基金支付住院医疗费的比例比在职职工提高5%。

一个自然年度内，职工医疗保险发生的意外伤害费用合并门诊慢性病和普通住院费用限额为15万元。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，由职工大病医疗保险基金支付90%，支付最高限额为50万元。

职工长期护理保险待遇

筹资方式。

护理保险资金按年度筹资，筹资标准按照上年度全省在岗职工平均工资的0.2%确定，护理保险制度起步阶段，暂按每人每年100元标准，分别从以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险统筹基金每人55元、个人缴费每人30元（从个人账户划拨）、财政补助每人5元、福彩公益金每人10元。

2、申请条件。

参保人员因年老、疾病、伤残等原因造成生活不能自理，预期持续卧床3个月以上，病情基本稳定，按照《济宁市长期护理保险日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。

3、护理服务形式。

医疗专护：指长护医疗机构设置医疗专护病房为参保人员长期提供24小时连续护理服务。

机构护理：指长护护理机构为参保人员长期提供24小时连续护理服务。

居家护理：指长护服务机构安排专人到参保人员家中或指定地点提供护理服务。

4、待遇标准。

参保人员发生的符合规定的医疗护理费，长护保险基金支付不设起付线。一级、二级、三级长护医疗机构发生的医疗专护费用，长护基金支付分别为90%、85%、80%；长护护理机构、医养结合养老机构发生的机构护理费用支付比例为85%；定点长护机构发生的居家护理费用支付比例为90%，其余费用由个人负担。

5、申请方式。

申请享受长护保险待遇的参保人员，可由本人或家属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向具备评定条件的评定机构提出申请，并填写《济宁市职工长期护理保险待遇申请表》评定机构初审认为符合申报条件的，将相关材料报送至职工长期护理保险定点医疗机构。县医疗保险经办机构收到定点医疗机构申请后组织医疗专家进行现场审核。

汶上县职工长期护理保险定点医疗机构

汶上县中医院、汶上县第二人民医院、汶上县妇幼保健计划生育服务中心、汶上县康复医院、汶上县次邱卫生院、汶上县杨店医院、汶上县苑庄卫生院、开发区医院、汶上北城康复医院、汶上中都医院、汶上南旺人合医院、民生医院。

医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的情况

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。