济人社字〔2022〕74号

各县（市、区）人力资源社会保障局，济宁高新区、济宁经济技术开发区人力资源部，太白湖新区人力资源和社会保障局，兖矿能源集团股份有限公司人力资源服务中心，市社保中心：

按照《山东省人力资源和社会保障厅关于进一步加强工伤保险基金管理有关工作的通知》（鲁人社字〔2022〕79号）要求，结合我市工作实际，现就做好工伤保险基金管理有关工作通知如下：

一、规范工伤保险待遇支出项目及标准。全市各级工伤保险经办机构要按照工伤保险省级统筹要求，全面梳理工伤保险待遇支出项目及标准，及时清理规范不符合国家和省级确定的支出范围(标准)和自行制定的待遇支出项目，建立健全待遇支出项目清单。重点清查2020年1月1日后，应以全省上年度职工月平均工资为基数计发的一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、护理费等工伤保险待遇，发现问题及时整改。

二、强化工伤认定管理。各县（市、区）要依法依规开展工伤认定工作，严格申请材料审核，加强对拟认定工亡案件的调查核实、审核把关，严格按照规定程序作出结论，严防欺诈骗保行为。继续实施工伤认定疑难案件合议制度，对争议较大、案情复杂的工伤案件，主动与法规科室、专业律师进行“集体会商”，必要时邀请公安、司法、卫生等部门专家进行集中讨论决定，提升工伤认定的准确性。针对疑难、败诉案件要及时进行整理分析，总结经验，市局将适时组织案例研讨、案卷评查等活动进行交流，互相学习，不断提升工伤认定质效。

三、切实做好公务员工伤保险与抚恤政策衔接。各县（市、区）要严格按照鲁人社函〔2022〕76号通知要求做好公务员工伤保险与抚恤政策衔接有关工作。一是经认定工伤或视同工伤的因工死亡公务员，其符合条件的近亲属按照《工伤保险条例》有关规定享受一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等工伤保险待遇，同时符合享受国家规定的抚恤待遇的，应享受的抚恤待遇高出上述工伤保险待遇的部分，由原渠道按规定予以补足。二是待遇发放遵循先工伤保险再死亡抚恤顺序。有关人员申领死亡抚恤待遇的，生前所在单位应通过部门函询协查或在线查询等方式，核实社会保险经办机构应支付的一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金发放情况，按规定核定死亡抚恤相关待遇。

四、严格做好劳动能力鉴定。要严格落实国家和省关于劳动能力鉴定的规定标准政策，严格审核鉴定材料，严密组织鉴定程序，严格鉴定专家管理，严格按照工伤认定书载明的受伤部位、伤情范围进行劳动能力鉴定，利用信息化手段加强内部信息共享和业务协同。充分发挥劳动能力鉴定委员会成员单位协调作用，推进实现与卫生健康、医疗保障及医疗卫生机构等外部信息共享，提高应对鉴定材料造假的风险防控能力，严格把控各风险环节，有效防范鉴定材料造假和骗取鉴定结论行为。建立市级劳动能力鉴定情况通报反馈机制，对伪造劳动能力鉴定材料或者违规出具结论的，发现后将进行严肃查处。

五、加快提升经办管理服务水平。各县（市、区）要加强工伤保险经办风险防控，强化事前、事中、事后监管。要充分利用部级社保待遇资格认证系统和省级社保待遇资格大数据认证分析平台与民政、卫生健康、公安、司法等部门进行信息比对，每年开展长期待遇领取人员资格认证工作。加强工伤保险服务协议机构管理，完善日常检查、定期考核、智能监控、信用管理等监管机制。今年省厅将在全省范围内组织开展工伤医疗、康复、辅助器具配置协议机构专项检查，全市各级工伤保险经办机构要按照全省统一的自查方案进行自查，形成自查报告和风险清单并抓好整改落实，将自查报告和风险清单报送至市局，以备省厅抽查。

六、加快信息系统建设。加强系统集成，完善工伤保险一体化服务系统，实现工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险经办信息在信息系统内部流转、业务协同办理，减少材料重复提交，防范伪造材料风险。工伤认定系统录入要与认定结论下达保持同步，确保职工在报销工伤待遇和劳动能力鉴定时无阻碍。进一步完善工伤医疗等费用联网结算系统建设，持续推进联网持卡直接结算，及时维护“三个目录”，逐步实现工伤医疗(康复)机构数据信息联网核验，减少手工报销风险。完善系统待遇核定、社银直连发放等相关功能，实现业务审核全流程进系统，杜绝手工经办。加快推进工伤事故备案、工伤异地居住(就医)申请、工伤职工异地就医结算、工伤认定申请、劳动能力鉴定申请等工伤保险服务“跨省通办”、“一网通办”服务事项落地。

七、加强基金动态管理。要定期对工伤保险基金年度支出运行情况进行综合分析，在经办业务系统中对支出项目和标准设置阈值进行监控，建立预警机制。以大额、高频次支出为重点，大力开展数据稽核，推动稽核方式优化升级，定期不定期按规则筛选疑点数据，提升数据筛查比对智能化、信息化水平，构建制度化、常态化数据核查机制。加强对各县（市、区）基金管理的指导和基金运行情况动态监测，逐步建立评价和考核机制，并将考核情况适时在系统内进行通报。

各县（市、区）要严格落实人力资源社会保障部社保基金管理提升年行动要求，扎实开展社会保险基金管理提升专项行动，全面推进工伤保险基金管理各项工作，加大工作合力，严防基金“跑冒滴漏”，形成政策、经办、信息、监督“四位一体”的基金监管态势。要定期联合分析工伤保险基金要情、开展风险排查、疑点数据筛查核查工作，切实抓好措施落地、问题整改。要加强与财政、公安、司法、交通、应急、卫生健康、医疗保障等部门以及服务协议机构的沟通协商，推动建立工伤保险基金管理联动长效机制，综合施策，加强“全天候”基金管理，确保基金安全。各县（市、区）要于2023年1月5日前报送年度相关工作开展情况。

济宁市人力资源和社会保障局    

2022年8月9日          

(此件主动公开)

(联系单位:工伤保险科)