职工姓名

性别

出生日期

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种

或工作岗位

参加工作   时    间

事故时间、

地点及

主要原因

诊断时间　

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害时间

接触职业病危害岗位

受伤害经过简述（可附页）：

申请事项：

申请人签字：

                                                年    月    日

用人单位意见：

                              经办人签字：

                                                  （公章）

年    月    日

             经办人签字：

年    月    日

负责人签字：

（公章）

年    月    日

备注：