汶上县人民政府服务放射诊疗许可服务指南

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放射诊疗许可服务指南

发布日期：2018-09-03 23:44

1．设立依据

1.1《放射诊疗管理规定》（2006年1月中华人民共和国卫生部令第46号）。
1.2《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（2005年9月中华人民共和国国务院令第449号）第八条第二款。

2．是否审核转报事项：否

3．有无审批数量限制：无

4．审批条件

4.1 具有经核准登记的医学影像科诊疗科目；

4.2 具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施；

4.3 具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器；

4.4 产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案；

4.5 具有放射事件应急处理预案。

5．所需申请材料

5.1《放射诊疗许可申请表》两份，（窗口提供样表）；

5.2《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（验原件，提供复印件2份）；

5.3 放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（验原件，提供复印件2份）；

5.4 《放射诊疗设备清单》及《放射诊疗专业技术人员一览表》（窗口提供一式两份）；

6．办理程序

6.1受理

6.2 审核

6.3 现场勘查（需申请人配合）

6.4 办结

7. 是否收费：否

8. 收费依据: 无

9. 收费标准: 无

10. 法定办理时限: 20个工作日

11. 承诺办理时限: 10个工作日

12. 联系电话：0537-7239991

13. 部门投诉电话：0537-7212338

申请编号

(地区简称)(年度)第号

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称					负责人
地址					邮编
联系人		电话			传真
机构总人数			放射工作人员数
申请许可项目	放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□			钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□
	核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□			γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□
	介入放射学□ DSA介入放射诊疗□			其他影像设备介入放射诊疗□
	X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□			乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□
提交资料	1、放射诊疗许可现场审核表 □ 2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 3、大型医用设备配置许可证明文件 □ 4、《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 5、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 6、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 7、放射诊疗设备放射防护、性能检测报告 □

射线装置

装置名称

型号

生产厂家

设备编号

主要参数

所在场所

非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理状态

最大等效年操作量(Bq)

最大等效日操作量(Bq)

操作场所

工作场所

级别(个数)

甲级

□( )

乙级

□( )

丙级

□( )

密封型放射性

同位素

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

生产厂家

所在场所

含密封源装置

编号

装置名称

型号

生产厂家

放射源

所在场所

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

审核

机构

意见

经办人(签章) 审核机构(盖章)

年月日

卫生

行政

部门

审查

意见

经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)

年月日

发放

许可

证日

期及

编号

日期：年月日

编号：证字( )第号

样表

申请编号

(地区简称)(年度)第号

放射诊疗许可申请表

申请项目

申请单位(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

八、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

九、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

十、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

十一、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。

十二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

十三、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

十四、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称		汶上县xxxxxx				负责人	李xx
地址		汶上县xxxxxx				邮编
联系人		张xx	电话			传真
机构总人数		xxx		放射工作人员数			xx
申请许可项目 (单选或多选)	放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□				钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□
	核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□				γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□
	介入放射学□ DSA介入放射诊疗□				其他影像设备介入放射诊疗□
	X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□				乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□
提交资料	1、放射诊疗许可现场审核表 □ 2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 3、大型医用设备配置许可证明文件 □ 4、《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 5、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 6、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 7、放射诊疗设备放射防护、性能检测报告 □

射线装置

装置名称

型号

生产厂家

设备编号

主要参数

所在场所

非密封型放射性同位素

核素名称

用途

物理状态

最大等效年操作量(Bq)

最大等效日操作量(Bq)

操作场所

工作场所

级别(个数)

甲级

□( )

乙级

□( )

丙级

□( )

密封型放射性

同位素

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

生产厂家

所在场所

含密封源装置

编号

装置名称

型号

生产厂家

放射源

所在场所

核素名称

活度(Bq)

活度测量日期

审核

机构

意见

卫生监督机构

经办人(签章) 审核机构(盖章)

年月日

卫生

行政

部门

审查

意见

经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)

年月日

发放

许可

证日

期及

编号

日期：年月日

编号：证字( )第号

放射诊疗设备清单

单位（公章）： 质控设备数量： 台 射线装置数量：台

射线装置	设备名称	生产厂家	设备型号	设备编号	数量	购买日期	备注





质控设备	设备名称	生产厂家	设备型号	产品资证号	数量	购买日期	备注

放射诊疗专业技术人员一览表

单位（公章）： 人

姓名	性别	岗位	职称	任职资格证书编号	执业医师证注册地点	注册号	执业地点	执业范围	备注