汶上县人民政府服务医疗保健机构从事母婴保健技术服务许可办事指南

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医疗保健机构从事母婴保健技术服务许可办事指南

发布日期：2018-09-03 23:36

1．设立依据

1.1《母婴保健法实施办法》（2001年6月国务院令第308号）第三十五条。

1.2《母婴保健法》(1994年10月通过，2009年8月修改)第三十二条。

2．是否审核转报事项

是

3．有无审批数量限制

无

4．审批条件

4.1符合当地医疗保健机构设置规划

4.2已取得《医疗机构职业许可证》

4.3符合《母婴保健专项技术服务基本标准》

5．所需申请材料

《母婴保健技术服务执业许可证申请登记书》（窗口提供样表）

6．办理程序

6.1受理

6.2审核

6.3现场勘查（需申请人配合）

6.4转报市卫计委

6.5办结

7．是否收费否

8．收费依据否

9．收费标准否

10．法定办理时限 20个工作日

11．承诺办理时限 10个工作日

12．联系电话：0537-7239991

13．部门投诉电话：7296756

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单（章）

法定代表人（章）

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质

申请日期年月日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

4．附表2-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

5．附表2-2 服务对象填写要求同4。

6．附表2-2加税法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。

7．附表2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8．附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9．附表2-4 在每项空格中填写相应的人数。

10．表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11．附表2-5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况

机构名称						机构评审批准等级：级等
登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他（）
隶属关系		⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他（）
主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（）
机构地址
电话			传真			邮政编码 □□□□□□
法定代表人	姓名性别 □男□女			主要负责人	姓名性别 □男□女
	出生年月专业				出生年月专业
	职务职称				职务职称
	最高学历				最高学历
服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数
备注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

□01.妇女保健科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健

□01.07其他

□02.儿童保健科

□02.01集体儿童保健

□02.02儿童生长发育

□02.03儿童营养

□02.04儿童心理行为

□02.05儿童五官保健

□02.06儿童康复

□02.07其他

□03.婚检专科

□03.01男性婚检

□03.02女性婚检

□04.妇产科

□04.01 妇科

□04.02 产科

□04.03 计划生育

□04.04 内分泌

□04.05 生殖健康

□04.06 其他

□05. 儿科

□05.01 新生儿急救

□05.02 小儿传染病

□05.03 小儿消化

□05.04 小儿呼吸

□05.05 小儿心脏病

□05.06 小儿肾病

□05.07 小儿血液病

□05.08 小儿神经病学

□05.09 小儿内分泌

□05.10 小儿遗传病

□05.11 小儿免疫

□05.12 小儿营养不良性疾病防治

□05.13 其它

□06.内科

□07.外科

□08.眼科

□09.耳鼻咽喉科

□10.口腔科

□11.皮肤科

□12.精神科

□13.传染科

□14.麻醉科（手术室）

□15.医学检验科

□15.01常规检验

□15.02 生化检验

□15.03 内分泌检验

□15.04 临床免疫

□15.05 遗传检验：细胞检验

分子检验

□15.06 其它

□16.病理科

□17.医学影像科

□17.01 X线诊断专业

□17.02 超声诊断专业

□17.03 心电诊断专业

□17.04 脑电及脑血流图诊断专业

□17.05 神经肌肉电图专业

□17.06 其它

□18.中医科

□19.其它

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
妇女保健科
儿童保健科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
儿童保健科
婚检专科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
婚检专科	女男	女男	女男	女男	女男
妇产科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士	助产士
妇产科
儿科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
儿科
遗传科室	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
遗传科室
沁尿专科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
沁尿专科
检验科	主任检验师	副主任检验师	主管检验师	检验师	检验员
检验科
医技科室	主任技师	副主任技师	主管技师	技师	技术员
医技科室
护理专业	主任护师	副主任护师	主管护师	护师	护士	护理员
护理专业

母婴保健技术服务仪器设备情况

婚前医学检查设备		有（数）	产前诊断、遗传病诊断设备	有（数）
设备项目名称	⑴妇科检查台、检查床		⑴B型超声诊断仪
	⑵男、女婚检常规器械		⑵普通双目、三简研究显微镜
	⑶听诊器、血压、保重计		⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱
	⑷化验和X光机辅助设备		⑷普通电冰箱、普通离心机
	⑸其它		⑸自动纯水蒸器、负压吸引器
	终止妊娠、结扎手术设备	有（数）	⑹超净工作台
	⑴手术床、器械台、柜		⑺大容量普通、台式高速离心机
	⑵负压吸引器、冲洗设备		⑻低温电冰箱、恒温水浴箱
	⑶照明灯、紫外线消毒灯		⑼低压、高压电泳仪
	⑷常用消毒药品或制剂		⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器
	⑸必备抢救设施及物品件		⑾普通天平、分析天平
	⑹手术包		⑿PCR热循环仪、液体混合器
	⑺供血、配血、输血设备		⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
	⑻供氧、抢救监护设备		⒁三用紫外分析仪
	⑼消毒设施（高压灭菌锅）		⒂紫外分光、荧光分光光度计
	⑽有关检验等辅助设施		⒃酶标仪、同位素检测仪
	⑾转送危、重病人设备		⒄其它

注：栏目不够请加附页

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴

保健技术

服务执业

许可登记

提交的文

件、证件

名称

首办：

1、当地卫生行政主管部门批准设置文件；
2、《医疗机构执业许可证》及其副本；
3、可行性报告；
4、从业人员的《母婴保健技术考核合格证书》，学历证书，职称证书或相关工作经历证明，临床医师和B超诊断医师需还提供医师资格证书、执业证书；
5、开展母婴保健专项技术服务场所平面布局图；
6、母婴保健技术服务仪器设备清单及数量；
7、母婴保健诊疗组织设置情况（主任、办公室、资料室等）和医学伦理委员会设置情况、设置批文；
8、规章制度和操作规程目录清单：人员职责、人员行为准则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等。
9、、市级卫生行政部门组织的专家论证报告。

校验：

1、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正副本原件及复印件；

2、提交《医疗机构执业许可证》正副本复印件；

3、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；

4、相关医师资格证书、执业证书复印件。

上级行政

主管

部门签署

意见

年月日（章）

受理、审查、 领导核批

受理

审查

人员

意见

签字：年月日

分管领

导意见

签字：年月日

主管领导

核批

签字：年月日

核准登记事项

登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：	名称：
地址：邮编：□□□□□□
法定代表人（主人负责人）：	所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、

公告情况

批准文号		核准日期
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况	档案管理人员签字：年月日
医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录	记录人签字：年月日
备注

母婴保健技术服务执业许可申请登记书

申请单位：汶上县XX医院（章）

法定代表人：张三（章）

登记号

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

机构性质 :全民

申请日期 XXXX 年XX 月XX 日

批准文号字（）第号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

4．附表2-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。

5．附表2-2 服务对象填写要求同4。

7．附表2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

9．附表2-4 在每项空格中填写相应的人数。

10．表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11．附表2-5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况

机构名称:汶上县XX医院						机构评审批准等级：级等
登记号（医疗机构代码） XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他（ 1 ）
隶属关系		⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属于 ⑻村属 ⑼其他（ 5 ）
主管单位名称：汶上县卫生和计划生育局
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（ 1 ）
机构地址：汶上县XX路XX号
电话			传真			邮政编码 □□□□□□
法定代表人	姓名：张三性√男□女			主要负责人	姓名：张三性√男□女
	出生年月：XXXX专业XX				出生年月：XXXX专业XX
	职务:XX 职称:XX				职务:XX 职称:XX
	最高学历:本科				最高学历:本科
服务方式 □社区母婴保健 √门诊 √住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数：XX张
备注

医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

√01.妇女保健科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健

□01.07其他

□02.儿童保健科

□02.01集体儿童保健

□02.02儿童生长发育

□02.03儿童营养

□02.04儿童心理行为

□02.05儿童五官保健

□02.06儿童康复

□02.07其他

□03.婚检专科

□03.01男性婚检

□03.02女性婚检

√04.妇产科

□04.01 妇科

□04.02 产科

□04.03 计划生育

□04.04 内分泌

□04.05 生殖健康

□04.06 其他

√05. 儿科

□05.01 新生儿急救

□05.02 小儿传染病

□05.03 小儿消化

□05.04 小儿呼吸

□05.05 小儿心脏病

□05.06 小儿肾病

□05.07 小儿血液病

□05.08 小儿神经病学

□05.09 小儿内分泌

□05.10 小儿遗传病

□05.11 小儿免疫

□05.12 小儿营养不良性疾病防治

□05.13 其它

√06.内科

□07.外科

□08.眼科

□09.耳鼻咽喉科

□10.口腔科

□11.皮肤科

□12.精神科

□13.传染科

□14.麻醉科（手术室）

□15.医学检验科

□15.01常规检验

□15.02 生化检验

□15.03 内分泌检验

□15.04 临床免疫

□15.05 遗传检验：细胞检验

分子检验

□15.06 其它

□16.病理科

□17.医学影像科

□17.01 X线诊断专业

□17.02 超声诊断专业

□17.03 心电诊断专业

□17.04 脑电及脑血流图诊断专业

□17.05 神经肌肉电图专业

□17.06 其它

□18.中医科

□19.其它

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数
妇女保健科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
妇女保健科	X	X	X	X	X
儿童保健科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
儿童保健科		X		X	X
婚检专科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
婚检专科	女男	女男	女男	女男	女男
妇产科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士	助产士
妇产科
儿科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
儿科
遗传科室	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
遗传科室
沁尿专科	主任医师	副主任医师	主治医师	医师	医士
沁尿专科
检验科	主任检验师	副主任检验师	主管检验师	检验师	检验员
检验科
医技科室	主任技师	副主任技师	主管技师	技师	技术员
医技科室
护理专业	主任护师	副主任护师	主管护师	护师	护士	护理员
护理专业

母婴保健技术服务仪器设备情况

婚前医学检查设备		有（数）	产前诊断、遗传病诊断设备	有（数）
设备项目名称	⑴妇科检查台、检查床	X	⑴B型超声诊断仪
	⑵男、女婚检常规器械		⑵普通双目、三简研究显微镜
	⑶听诊器、血压、保重计		⑶隔水式培养箱、恒温干燥箱
	⑷化验和X光机辅助设备	X	⑷普通电冰箱、普通离心机
	⑸其它		⑸自动纯水蒸器、负压吸引器
	终止妊娠、结扎手术设备	有（数）	⑹超净工作台
	⑴手术床、器械台、柜		⑺大容量普通、台式高速离心机
	⑵负压吸引器、冲洗设备		⑻低温电冰箱、恒温水浴箱
	⑶照明灯、紫外线消毒灯		⑼低压、高压电泳仪
	⑷常用消毒药品或制剂		⑽恒温水浴摇床、恒温震荡器
	⑸必备抢救设施及物品件		⑾普通天平、分析天平
	⑹手术包		⑿PCR热循环仪、液体混合器
	⑺供血、配血、输血设备		⒀磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
	⑻供氧、抢救监护设备		⒁三用紫外分析仪
	⑼消毒设施（高压灭菌锅）		⒂紫外分光、荧光分光光度计
	⑽有关检验等辅助设施		⒃酶标仪、同位素检测仪
	⑾转送危、重病人设备		⒄其它

注：栏目不够请加附页

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴

保健技术

服务执业

许可登记

提交的文

件、证件

名称

首办：

校验：

1、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正副本原件及复印件；

2、提交《医疗机构执业许可证》正副本复印件；

3、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；

4、相关医师资格证书、执业证书复印件。

上级行政

主管

部门签署

意见

年月日（章）

受理、审查、 领导核批

受理

审查

人员

意见

签字：年月日

分管领

导意见

签字：年月日

主管领导

核批

签字：年月日

核准登记事项

登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别：	名称：
地址：邮编：□□□□□□
法定代表人（主人负责人）：	所有制形式：
服务对象：
服务方式：
申请技术服务审批项目：
核准技术服务许可项目：

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、

公告情况

批准文号		核准日期
领证人签字：领证日期：
发证人签字：发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况	档案管理人员签字：年月日
医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录	记录人签字：年月日
备注